مشخصات پیشنهاد دهنده
 نام و نام خانوادگی / شرکت
 شماره شناسنامه
 تلفن
 شماره ثبت / کدملی
 سال تولد
 کد پستی
 آدرس
 محل صدور
مدت بیمه
 از ساعت 24 مورخ
 تا ساعت 24 مورخ
 برای مدت(روز)
مشخصات وسلیه نقلیه
 نوع و سیستم وسیله نقلیه
 شماره شهربانی
 نوع پلاک
 ظرفیت
 تعداد سیلندر
 رنگ
 سال ساخت
 شماره موتور
 مورد استفاده
 شماره شاسی
 یدک

تعهدات مورد درخواست
بیمه مسئولیت مدنی دارنده وسلیه نقلیه (مبالغ به ریال می باشد)
 حداکثر خسارت مالی در هر حادثه
 حداکثر صدمات جانی فوت و نقص عضو در هر حادثه برای هر نفر
تعهدات مورد درخواست
بیمه حوادث (راننده) (مبالغ به ریال می باشد)
 حداکثر غرامت فوت نقص عضو
سوابق بیمه ای
 وسیله نقلیه مذکور بیمه نامه شخص ثالث نداشته است
 وسیله نقله مذکور قبلا به موجب بیمه نامه شماره
 تا تاریخ
 نزد شرکت بیمه
 در طول مدت بیمه نامه