متقاضی محترم: لطفاً قبل از تکمیل فرم پیشنهاد نسبت به مطالعه شرایط عمومی و خصوصی بیمه اتومبیل که بیمه سامان در اختیار شما میگذارد اقدام فرمایید.
مشخصات پیشنهاد دهنده
نام و نام خانوادگی مالک/شرکت
 کد پستی
شماره شناسنامه
 تاریخ صدور گواهی نامه
 سن
 محل صدور/تاسیس:
شماره و نوع گواهی نامه
 شغل/نوع فعالیت
 سال تولد/تاسیس
کد ملی/شماره ثبت
 تلفن
 فاکس
 نشانی
مشخصات وسیله نقلیه
 نوع وسیله نقلیه
 شماره شهربانی
 نوع پلاک
 ظرفیت (نفر)
 تعداد سیلندر
 رنگ
 شماره موتور
 سال ساخت
 شماره شاسی
 مورد استفاده
ارزش وسیله نقلیه
 ارزش وسیله نقلیه (به عدد)ریال
 ارزش وسیله نقلیه (به حروف) ریال
 ارزش وسایل اضافی (به عدد)ریال
 ارزش وسایل اضافی(به حروف) ریال
جدول نوع و ارزش وسایل
 رینگ و لاستیک (به ریال)
 کولر(به ریال)
 باله روی صندوق(به ریال)
 رادیو(به ریال)
 دزدگی(به ریال)
 سپرهای اسپرت(به ریال)
 رادیو پخش(به ریال)
 گارد جلو(به ریال)
 پروژکتور/مه شکن(به ریال)
 رادیو پخش دیسکی(به ریال)
 رکاب های بغل(به ریال)
 باربند(به ریال)
 بلندگو(به ریال)
 آینه بغل(به ریال)
 زاپاس بند
 گلگیرهای اسپورت(بچه گلگیر)(به ریال)
خطرات مورد درخواست
خطرهای اصلی تحت پوشش بیمه نامه بدنه شامل: حادثه، سرقت کلی، آتش سوزی، صاعقه و انفجار می باشد. در صورت تمایل می توانید پوشش های تکمیلی زیر را انتخاب نمایید.
 پوشش های تکمیلی را انتخاب نمایید