بدینوسیله از شرکت سهامی بیمه سامان تقاضا می گردد برای کالاهایی که مشخصات آن در این برگ درج شده است در ازای پرداخت حق بیمه، بیمه حمل و نقل کالا صادر نمایند.
مشخصات بیمه گذار
 نام بیمه گذار
 شماره ثبت/کد ملی
 نام ذینفع
 تلفن
 کدپستی
 نشانی بیمه گذار
مشخصات مورد بیمه
 نوع کالا
 شماره بارنامه
 مقدار کالا
 شماره فاکتور/سفارش
 مبدا
 مقصد
 نوع بسته بندی و علامت آن
 وسیله حمل و مشخصات آن
 تاریخ حمل
ارزش مورد بیمه
 ارزش کالا (به ریال)
 کرایه حمل(به ریال)
 حداکثر مبلغ مورد بیمه در هر بار حمل
نوع پوشش
مورد بیمه فقط در مقابل خطرات ناشی از آتش سوزی و حادثه وسیله نقلیه شامل تصادف، تصادم، پرت شدن و واژگون شدن تحت پوشش بیمه می باشد.
 سایر پوشش های اضافی مورد درخواست :