بدینوسیله از شرکت سهامی بیمه سامان تقاضا می گردد برای کالاهایی که مشخصات آن در این برگ درج شده است در ازای پرداخت حق بیمه، بیمه حمل و نقل کالا صادر نمایند.
مشخصات بیمه گذار
 نام بیمه گذار
 شماره ثبت/کد ملی
 بانک گشایش کننده اعتبار/نام ذینفع
 کد پستی
 تلفن
 نشانی بیمه گذار
مشخصات مورد بیمه
 نوع کالا
 مقدار کالا
 شماره بارنامه/سفارش
 مبدا
 مقصد
 شماره اظهارنامه/پروفرما
 نوع بسته بندی و علامت آن
 مرز یا بندر خروجی/ورودی کالا
 تاریخ اظهارنامه/پروما
ارزش مورد بیمه
 ارزش کالا به ارز


 نوع ارز


 درصد ارزش اضافی
 کرایه حمل (به ریال)
نوع پوشش
 نوع پوشش
 سایر پوشش های اضافی مورد درخواست
 حداکثر مبلغ مورد بیمه در هر بار حمل
 پارت شیپمنت

 ترانس شیپمنت

 نام و نام خانوادگی پیشنهاد دهنده
 تاریخ