تاریخ تقاضا
بدینوسیله از شرکت بیمه سامان تقاضا می گردد، نسبت به صدور بیمه نامه حوادث برای اینجانب و کلیه افراد خانواده تحت سرپرستی در این پیشنهاد از ساعت 24 روز شروع تا ساعت 24 روز پایان اقدام فرمایید.
 تاریخ شروع تقاضا
 تاریخ پایان تقاضا
مشخصات بیمه گذار (بیمه شده)
 نام و نام خانوادگی بیمه گذار(سرپرست خانواده)
 نام پدر
 تعداد فرزندان
 کد ملی
 تاریخ تولد
 محل صدور
 شغل
 کد پستی
 شماره تماس
 نشانی
موضوع بیمه
کلیه حواث در تمام شبانه روز در داخل و خارج کشور طبق شرایط عمومی بیمه نامه حوادث مورد عمل بیمه گر.
تعهدات بیمه سامان
الف: جبران غرامت فوت و نقص عضو دایم (کلی و جزئی) ناشی از حوادث مشمول بیمه برای هر یک از اعضای خانواده حداکثر تا مبلغ ده میلیون ریال. ب: جبران هزینه های پزشکی ناشی از حوادث مشمول بیمه برای کل اعضای خانواده حداکثر تا مبلغ یک میلیون ریال. ج: حق بیمه سالانه هر نفر(سرپرست خانواده و هر یک از اعضاء خانواده) بالغ بر 13/800 ریال می باشد. در صورت تمایل به دریافت پوشش بیشتر(حداکثر پنج برابر) پوشش مورد نظر را در جدول زیر مشخص فرمایید. بدیهی است حق بیمه نیز به همین نسبت افزایش خواهد یافت.
 پوشش بیشتر
افراد تحت پوشش
بیمه گذار(سرپرست خانواده) موظف است کلیه افراد خانواده را تحت پوشش این بیمه نامه قرارداده و اسامی و مشخصات آنان را در جدول زیر قید نماید. حداکثر سن بیمه شدگان در این بیمه نامه 75 سال می باشد.
اضافه کردن
 نام و نام خانوادگی
 شماره شناسنامه
 محل صدور
 تاریخ تولد
 نسبت
 شغل
سایر اطلاعات مورد نیاز
 آیا شما(سرپرست) و افراد خانواده مندرج در فوق کاملاً سالم می باشد؟

 کدام فرد و به چه نوع بیماری
 آیا شما (سرپرست) و افراد خانواده مندرج در ردیف های بالا دارای نقص عضو می باشند؟ کدام یک
 نوع نقص و درصد آن