خواهشمند است با توجه به مشخصات و اطلاعات مندرج در این پرسشنامه که از طرف اینجانب تکمیل گردیده است نسبت به صدور بیمه آتش سوزی با مشخصات زیر اقدام فرمایید.
مشخصات بیمه گذار
 نام بیمه گذار
 کد ملی/ شماره ثبت
 نام ذینفع
 منطقه شهرداری
 کد پستی
 شماره تماس و فاکس
 نشانی
مشخصات مورد بیمه
 نشانی کامل محل مورد بیمه
 منطقه شهرداری
 کد پستی
 شماره تماس و فاکس
 نوع مالکیت
 شرح مختصری از فعالیت محل مورد بیمه نوع و مواد اولیه مصرفی
مدت بیمه و نوع سازه
 از ساعت 24 روز
 تا ساعت 24 روز
 به مدت
 سال ساخت
 نوع سقف
 متراژ زیربنا
 نوع سازه
پوشش اصلی بیمه نامه
پوشش اصلی بیمه نامه شامل خطرات آتش سوزی، انفجار و صاعقه می باشد. لطفاً پوشش های اضافی مورد درخواست را مشخص فرمایید.
 پوشش اصلی بیمه نامه


 فاصله محل مورد بیمه با فردگاه(کیلومتر)
شرح کلی اموال پیشنهاد شده برای بیمه با ذکر ارزش واقعی (ساختمان های صنعتی)
 ساختمان و تاسیسات (به ریال)
 ماشین آلات (به ریال)
 موجودی مواد اولیه (به ریال)
 موجودی کالای در دست ساخت (به ریال)
 موجودی محصول/ انبار (به ریال)
 محتویات شامل لوازم،ملزومات و اثاثیه اداری (به ریال)
شرح کلی اموال پیشنهاد شده برای بیمه باذکر ارزش واقعی(ساختمانهای مسکونی،فروشگاه ها،مراکز درمانی،باشگاه های ورزشی،انبارها،...)
 ساختمان و تاسیسات (به ریال)
 موجودی فروشگاه شامل(به ریال)
 موجودی انبار شامل(به ریال)
 محتویات شامل لوازم، ملزومات و اثاثیه اداری(به ریال)
 محتویات شامل اثاثیه و لوازم منزل(به ریال)
شرح اموال و ارزش واقعی آنان
توجه شود که مسکوکات، پول، اسناد، اوراق بهادار، فلزات قیمتی، جواهرات و نسخ خطی تحت پوشش این بیمه نخواهد بود.
اضافه کردن
 شرح اموال
 ارزش واقعی (به ریال)
اطلاعات مورد نیاز
 در مجاورت محل مورد بیمه چه نوع فعالیت هایی صورت میگیرد
 در صورت نگهداری کالاهای آتش زا در محل مورد بیمه نوع و مقدار آن را اعلام فرمایید
 چه خطراتی بیشتر مورد بیمه را تهدید می کند
 آیا موجودیت های در گردش ثبت می شوند
 محل نگهداری اسناد و مدارک ثبت شده
 وسایل گرمازا در محل مورد بیمه، نحوه اسقرار مخازن سوخت
 نوع و تعداد وسائل اطفاء حریق
 حوادث اتفاق افتاده طی 3 سال گذشته
 آیا تا کنون بیمه نامه داشته اید
 نزد کدامیک از شرکت های بیمه